约谈时间：   年    月   日          约谈教师：

学生信息：

学院：

姓名：

学号：

专业班级：

类别： □本科生 □硕士研究生

1.1是否存在心理困扰：

□是 □否

1.2心理困扰的类型：

□适应困难 □情绪困扰 □其他（请填写）

1.3心理困扰的严重程度：

□轻度 □中度 □重度

2.1是否为精神疾病状态：

□是 □否□疑似

2.2疾病类型：

□焦虑症 □强迫症 □恐惧症 □应激障碍 □神经衰弱 □心身症

□人格障碍 □睡眠障碍 □适应障碍 □性心理障碍 □心境障碍

□精神分裂症 □其他（请填写）

3.进一步干预措施：

□本校心理咨询中心给予咨询 □转介到精神卫生机构 □辅导员关注

□其他（请填写）

4.其他说明（选填）（重点记录既往病史，家庭状况，特殊生活事件，人际关系，个性特点等）

心理健康教育中心制表